FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

Nombre y apellidos:

Edad:

Fecha de nacimiento:

No. de pasaporte (si ya lo tiene):

Sexo:

País:

Correo electrónico de contacto:

Dirección postal de contacto:

Actualmente: estudia ( ) o trabaja ( ); si marcó la segunda diga cuanto tiempo

    Centro de estudio o trabajo:

    Dirección:

    Correo electrónico:

    Posición actual, función o puesto:

Explique cual es su línea de investigación actual, en que especialidad o grupos taxonómicos ha trabajado:

Ha publicado artículos o notas científicas en revistas o libros? : No ( )   Si ( ) liste los títulos y las editoriales:

Resuma el porqué de su interés en pasar este curso:

Si tiene alguna limitación física o de alimentación que afecte su salud, indíquelo:

Quién financiará los gastos del curso?

    Institución ( )   ONG ( )    Proyecto ( )     El propio estudiante ( )      Otro (especifique cual):

Debe contestar estas preguntas y enviar el formulario a:

Alexander Sánchez Ruiz

Museo de Historia Natural Tomas Romay,

Enramadas # 601, Santiago de Cuba 90100,

Cuba.

O puede enviarlo como anexo por correo electrónico a: curso@bioeco.ciges.inf.cu.

O por Fax a:  (53 22) 653539 

Muchas gracias por facilitar toda esta información, si tiene alguna pregunta contacte con el coordinador del curso Alexander Sánchez Ruiz en las direcciones arriba.

Saludos

Comité organizador del curso